Por Dr. Walter Silva Júnior
Durante esses tempos difíceis que estamos vivendo, os problemas de sono aumentaram muito. Dificuldade para dormir, sono descontinuado, despertar precoce, cansaço ao acordar, piora no ronco e apneia obstrutiva (em especial devido ao ganho de peso que muitos tiveram) são algumas das principais queixas apontadas.
Para complicar um pouco mais, muitos centros de diagnóstico se encontram fechados. Nessas situações, buscar alternativas como o uso da poligrafia tipo 3 e oximetria ajudarão sobremaneira.
Elenquei abaixo algumas “provocações” para refletirmos:
1. Toda apneia obstrutiva precisa de tratamento?
2. Pacientes com baixo IAH mas com queixa(s) – sonolência, por exemplo – devem ser tratados?
3. Pacientes com baixo IAH mas com dessaturação importante carecem de terapia?
4. O CPAP resolve todos os casos?
5. O Aparelho Intraoral (AIO) resolve todos os casos?
6. O AIO é indicado para qualquer tipo de apneia do sono?
7. Pacientes com parâmetros polissonográficos semelhantes respondem de forma igual ao tratamento?
O artigo “Obstructive Sleep Apnea in Adults – Sigrid C. Veasey and Ilene M. Rosen, N Engl J Med April 11 2019; 380:1442-1449”, traz um caso clínico hipotético, bastante comum em nosso dia a dia. O relato de uma mulher, com 58 anos de idade, que dorme de 7 a 8 horas por noite, porém acorda cansada. Ela sente sonolência ao dirigir e o marido diz que ela ronca. É obesa, hipertensa e possui diabetes mellitus tipo 2. Seu IMC é de 35 e a sua língua é grande e afeta o palato mole. Os autores revisitam todos os conceitos da SAOS (da suspeita clínica até as opções de tratamento) e “encaixam” o caso no contexto.
O trabalho enfatiza a importância do cirurgião-dentista investigar o sono de seus pacientes. Em casos suspeitos, o encaminhamento ao profissional habilitado (dentista/médico com atuação em sono) é a melhor atitude a ser tomada.
Alguns sinais e sintomas ajudam na “desconfiança clínica”, que deve ser complementada com o exame de polissono (seja tipo 1, 2, 3 ou 4, depende do caso). Presença de ronco, parada respiratória testemunhada, noctúria, engasgos, secura na garganta, sonolência excessiva diurna e alterações cognitivas figuram entre os relatos bastante comuns.
Em relação às provocações, as respostas a seguir foram dadas baseadas nos artigos, guidelines e experiência clínica.
1. Toda apneia obstrutiva precisa de tratamento?
RESP: Não, quando o IAH é até 5 e não há queixas clínicas. Entretanto, de acordo com a Academia Americana de Sono, pacientes com até 14 paradas respiratórias por hora e sem queixas não precisariam se tratar. Porém, é muito difícil encontrarmos essa situação. Normalmente o indivíduo reporta uma ou mais queixas como ronco, sonolência, dor de cabeça matinal, fadiga, dificuldade de concentração e memória, perda da libido etc.; isso sem mencionar alguma comorbidade cardiovascular ou metabólica onde a apneia tem participação comprovada.
A orientação da Academia não contempla ainda a saturação, variável importantíssima que geralmente se mostra alterada em pacientes apneicos.
2. Pacientes com baixo IAH mas com queixa(s) – sonolência, por exemplo – devem ser tratados?
RESP: O IAH é um parâmetro que classifica a severidade da SAOS. Foi proposto há muito tempo para separar o que é “normal do que é doença”. No entanto, outras variáveis relevantes devem ser consideradas hoje em dia. Essa complementação de dados melhora o diagnóstico e prognóstico dos doentes.
Portanto quando o IAH é baixo, mas o paciente tem queixas, o tratamento deve ser proposto. Analisar como foi a noite do exame, bem como checar outros indicativos (saturação, índice de despertar, latências, tempo acordado após início do sono, presença de outros distúrbios, dentre outros) são atitudes recomendáveis.
3. Pacientes com baixo IAH, mas com dessaturação importante carecem de terapia?
RESP: Sim. A oxigenação adequada é de extrema importância para a saúde dos órgãos, tecidos e células, bem como para o sono reparador. A alternância na concentração dos gases (hipoxemia: redução do oxigênio; hipercapnia: aumento do gás carbônico) ativa o sistema simpático, promove descarga adrenérgica, aumenta a presença de citocinas e agentes inflamatórios. A escolha da terapia deve levar em conta a presença ou não de comorbidades e grau de dessaturação (IDO e % abaixo de 90%). No caso de dúvidas, o AIO de teste pode ser usado.
4. O CPAP resolve todos os casos?
RESP: Não. O sucesso de um tratamento deve ser considerado em longo prazo. Aparelhos de pressão positiva, segundo vários estudos, têm queda na taxa de adesão após algum tempo de uso. Outros pacientes não se adaptam desde o início por diferentes motivos. Assim, é imperiosa a necessidade de acompanhamento com profissional qualificado com o intuito de aumentar o aceite. O aparelho intraoral pode ser boa opção.
5. O Aparelho Intraoral (AIO) resolve todos os casos?
RESP: Não. Os critérios de avaliação para escolha da terapia seguem informações clínicas, polissonográficas, perfil individual e preferência do paciente. Quando o AIO é indicado, relatos subjetivos, do(a) parceiro(a) e objetivos (mostrados pela oximetria, poligrafia ou polissono) são fundamentais. A avaliação da melhora na saturação é um bom sinal do efeito positivo do AIO. Quando não se alcança desfechos aceitáveis, uma profunda análise deve ser feita. Se houve ganho de peso, as apneias podem retornar; presença do refluxo, posição supina, efeito colateral de certos medicamentos também comprometem o quadro. Existe ainda situações em que combinação de dois ou mais tratamentos favorece o controle da doença. O dentista em conjunto com o médico carece estar “afinados” para uma boa abordagem multi-profissional.
6. O AIO é indicado para qualquer tipo de apneia do sono?
RESP: Existem 3 tipos de apneia: a obstrutiva (mais comum), a central e a mista. O avanço mandibular programado traz consigo a língua, mantendo-a anteriorizada durante o sono. Dessa maneira, a principal obstrução das vias aéreas é corrigida.
Nos pacientes com apneia central, a parada respiratória ocorre sem a necessidade de obstrução da faringe; essa cessação do fluxo aéreo se dá por um “erro” no comando ventilatório central que não envia sinal para os músculos intercostais e diafragma se contraírem. Assim, a inspiração não ocorre. Depois de alguns segundos, na maioria dos casos, o sistema retoma a função. Quando essas apneias se tornam prejudicais, o tratamento com CPAP é recomendado.
A apneia mista tem componente obstrutivo e central. O AIO trata a parte obstrutiva. Alguns pacientes, depois do AIO adequadamente calibrado, mostram melhora no componente central. Os autores acreditam que a correção da saturação contribua para a regularização no comando respiratório central.
7. Pacientes com parâmetros polissonográficos semelhantes respondem de forma igual ao tratamento?
RESP: Nem sempre!
Cada vez mais os artigos têm demonstrado a importância de uma análise ampla e pormenorizada da polissonografia. Definir a gravidade de um caso olhando somente o IAH é uma atitude que está cada vez mais em “desuso”. Pacientes com números no exame semelhantes podem ter desfechos diferentes. Portanto, incluir a análise da saturação [por meio do Índice de Dessaturação de Oxigênio (IDO)], tempo (em %) abaixo de 90%, relação apneia/hipopneia, distribuição das fases do sono, latências, número de despertares, concentração dos eventos em REM ou NREM e presença de apneia posicional, dentre outros, auxiliará a seleção do(s) tratamento(s) e sucesso.
Os fenótipos individuais, ainda pouco disponíveis nos exames, também diferenciam pacientes com dados polissonográficos semelhantes. Os principais são: pressão crítica de fechamento da faringe (Pcrit), limiar de despertar, resposta ventilatória (Loop gain) e responsividade muscular.
A busca pelo melhor tratamento deve estar atrelada ao resultado, adesão e aceite por parte do doente. Dessa maneira, o tratamento que funciona para um, não necessariamente será bom para o outro.
O dentista qualificado em Odontologia do Sono dispõe de recursos práticos para aplicar na condução de seus casos.
Obstructive Sleep Apnea in Adults
Sigrid C. Veasey and Ilene M. Rosen
N Engl J Med April 11 2019; 380:1442-1449
Por Dr. Walter Silva Júnior
Dentista do Sono certificado pela American Board of Dental Sleep Medicine
Doutor em Sono pelo HRAC USP/Bauru
Site: http://www.institutowaltersilva.com.br/
Instagram: @walter_silva_odontologiadosono
A Biologix oferece uma plataforma online que permite que profissionais de saúde ofereçam a seus pacientes um exame de apneia do sono simplificado e de baixo custo. A solução é baseada em sensores vestíveis, aplicativos e computação na nuvem.
É de extrema importância o diagnóstico da Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) utilizando a polissonografia como método. Uma opção é o Exame do Sono Biologix, uma polissonografia tipo IV, um exame para se fazer em casa, simples, prático e eficaz, sem a necessidade de dormir em um laboratório do sono.
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